加入收藏 | 设为首页 | 会员中心 | RSS
您当前的位置:首页 > 腰椎保养

腿痛先看腰

时间:2013-08-06 19:34:20  来源:曹氏整脊正骨  作者:曹氏整脊整骨

      在我们的工作及生活中,往往看到这样的病人,表现为下肢的顽固性疼痛,采用很多的方法,有的病人的症状可以缓解一下,时间不久再次出现疼痛。还有的病人在通过治疗后,不但没有好转,反而病情加重。出现这种情况下,我们抛开治疗上的错误外,更重要的原因是诊断上的问题,所以在此我写这篇文章的目的就是要大家对于腿疼病人的诊断要从多方面考虑。不要哪痛治哪。
要想把诊断做到完善,那就要把解剖熟练掌握,再来具体分析。下面我们重新温习一下解剖,从而找出病变的原因。关于下肢的解剖,与其联系最近的就是腰部。腰部的病变成为下肢痛的关键。为什么这样说呢?我们先从腰部及下肢的解剖入手。
腰椎共有五个,椎体高大,由前面椎体与后面的椎弓两部分组成。椎弓由椎弓根、椎弓板、横突、上下关节突、棘突、椎骨上切迹及椎骨下切迹组成。相邻椎骨上下切迹组成椎间孔。孔的前壁是椎体和椎间盘的后外侧,后壁是后关节囊、黄韧带外侧缘。椎间孔上宽下窄呈耳状,上下径比前后径大,内有神经根通过。而腰椎的棘突呈长方形骨板,水平向后。棘突的未端膨大,下方如梨状,为多裂肌肌腱附着处。腰椎的棘突突具有杠杆作用,众多肌肉、韧带附着在它的上面。增加了椎柱的稳定性。椎体与椎弓围成了椎孔,各腰椎椎孔连成椎管。椎孔两侧向外陷入部分称为侧隐窝,与椎间孔相延续。腰段中央椎秋前界为椎体、椎间盘纤维环后面及后纵韧带;后界为椎弓板、棘 突基底及黄韧带;两 侧为椎弓根;后外代则为关切突。腰椎椎管自L1-2间隙以下包含马尾神经根,其被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊,各神经根自硬膜鞘袖发出后在椎管内行程的一段骨性结构称为神经根管,以后分别自相应椎间孔穿出。而腰神经根自离开硬膜囊后,直接从椎间孔外口穿出,经过1条较窄的骨纤维性管道,又称腰神经通道,此通道分为2段,第1段为神经根管,从硬膜囊穿出点至椎间管内口;第2段为椎间管。通道既有骨性管壁,又有软组织结构。通道的任何部分及其内容发生病变,均可产生腰腿痛。腰神经根离开硬膜囊后,前后根共居1鞘,或各居于固有的根鞘内。神经根管内宽外寄人篱下,前后略扁,如同外为小口的漏斗。神经根斜向前下外,自L1L5斜度逐渐增加。神经根管虽然不长,但是存在几个间隙,可使神经根受卡压。

下面说一下几个间隙。第一,盘黄间隙,即椎间盘与黄韧带之间的间隙,它在椎间盘内口较小,在下位腰椎尤为显著,几乎将内口下部封闭。椎间备盘有退变时,椎间盘自椎体后方向四周膨出,如同时有黄韧带增厚,向前突出,将使盘黄间隙进一步狭窄。第二,侧隐窝;侧隐窝是侧椎管,也是神经根管狭窄部分,其前界为椎体后缘,后面为上关节突前面与椎弓根连结外,外面为椎弓根的内面。侧隐窝向下外续于椎间孔。其中L5最易出现侧隐窝狭窄,原因是:椎孔呈三叶形;侧隐窝矢径常变小,可小至2-3mm;上关节突增生变形较多。第三,上关节突旁沟:是腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的沟。其与椎体后面之间的距离变窄,可使神经根受压。第四;椎弓根下沟;根间盘明显退变缩窄时,可使上一椎体连同椎弓根下降,后者与椎间盘侧方膨出形成一沟,可使通过的神经根发生扭曲,在椎间盘退变萎陷,两侧不对称时更易发生。综上所述引起椎管狭窄的原因很多,不仅骨性椎管由于发育障碍而狭窄,表现为横径和矢径变小,侧隐窝狭窄、椎弓板增厚、椎弓板间角度变小。我们在生活中最常见的原因为腰椎退行性脊柱炎,表现为椎间盘退行性变,及黄韧带及后纵韧带增厚、钙化、发生皱褶,椎弓根间隙减少,使椎管容积进一步减少。有的时候长期应用激素可以引起脂肪充满椎管某一段,致脊髓或神经根受压。
     
再说一下椎体间的连结。椎体之间是借椎间盘及前、后纵韧带相连的。而椎间盘在人体的活动中起的是弹性垫的作用。用来缓和外力对脊柱的震动,还可以增加脊柱的运动幅度。当过度劳损的时候可引起纤维环破裂,使髓核或者纤维环突出或者膨出,形成椎间盘突出,常压迫脊髓和神经根而出现腰腿痛的临床症状。椎弓根的连接包括椎间关节、椎弓根韧带、横突间韧带及棘突间韧带。椎弓间韧带或者黄韧带信于两个椎弓之间。上方起自上位椎弓板下缘的前面,向下止于下位椎弓板上缘及后面。韧带的前面凹陷,正中有一裂隙,有静肪通过,假如此韧带发生肥厚,也可以压迫马尾或者神经根,多数位于L45之间。横突间韧带连接两个横突。棘间韧带连接相邻棘突。腰椎的关节连接是由上下相邻关节突的关节面构成。在腰部腰椎关节面则与水平面成直角,与额状面成45度角,可做前屈、后伸和侧屈活动,几乎不能旋转。椎体关节的生物力学功能主要是承受压缩、牵拉、剪切、扭转等不同类型的载荷,并在此基础上为腰椎提供一定范围的生理活动。当腰椎前屈至最大限度时,所产生的载荷有39%是由椎体间关节承受的。当腰椎受剪切载荷时,椎间关节大约承受总量的1/3,其余2/3由椎间盘承受。椎间关节构成椎间孔的后界,而每个椎间关节至少接近2个脊神经后支关节支,关节小面如肥大或不对称,可使椎间孔相对变小,因而神经可受到压迫。
    
关于下肢痛还有的腰骶部的解剖。主要是由髂腰韧带和腰骶韧带组成。髂腰韧带伸展于L45横突、髂嵴与骶骨上部前面之间,其纤维相当于腰背筋膜的深层,为宽而坚强的纤维束,是覆盖盆面腰方肌筋膜的加厚部分,其内侧与横突间韧带和骶髂后短韧带相混。腰骶韧带上部与髂腰韧带相连,起自L5椎体与横突,纤维呈扇形,向下附于髂骨和骶骨和盆面,与骶髂韧带相混,其内侧锐缘有第5腰神经的前支通过。腰骶部的连接位于腰骶角的顶点,身体的重量很容易使L5向前滑脱,从而出现神经及硬膜囊受压,出现下肢疼痛及麻木的症状。腰骶连接为人体躯干和下肢的桥梁,负重大,活动多,受到外伤机会也多。有时可发生关节突骨折。腰部急性损伤包括肌肉、韧带损伤,90%多发生于腰骶关节或骶髂关节。
    
在此上述已经讲明了腰椎及其连接,以及其动力学上的部分关系。下面说一下腰部的特殊结构关系。一,腰间盘与神经根的关系:腰骶神经根从硬脊膜囊的前外侧穿出,在椎管内斜向外下走行,后经椎间孔出椎管。L3L4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊,紧贴椎弓根入椎间孔,在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。L5神经根自L45椎间盘水平或其上缘出硬膜囊,向外下走行,越过L5椎体后上部绕椎弓根入L5S1椎间孔。椎间盘的突出物主要压迫在此穿出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或偏内也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根。第二,椎间孔与神经根。腰椎间孔实际为一管道,下部腰椎由于椎弓根增宽更为明显。椎间管分内外两口。内口多呈卵圆形,少数呈肾形、三角形或钥匙形。外口多呈钥匙形。少数呈三角形。腰神经通过椎间管,由内口斜向外口,愈向下愈倾斜,因此腰神经根在椎间管内的长度比椎间管要长。椎间管向前为椎体后面及椎间盘,后为黄韧带及椎间关节,上下分别为椎上、下切迹。上述结构发生病变,如椎间盘退变等,将致使椎间隙变窄。椎间关节位置发生紊乱。上述病变及黄韧带增厚均可使椎间管发生狭窄。椎间管内不仅通过神经根,而且通过小动脉、静脉丛、淋巴管及窦椎神经。椎间管内常有纤维隔,连于椎间盘纤维环与椎间关节之间。将椎间管分为上下两管。上管通过神经根、腰动脉椎管内支及椎间静脉上支,下管通过椎间静脉下支。椎间管外口中上部另有一纤维隔,连于椎间盘纤维环及横突与横突间韧带,将外口分为上下2孔,腰神经由下孔通过。但如果有外侧型椎间盘害突出、骨质增生或转移性肿瘤,则可因纤维隔的存在而加重神经根的压迫,故又是脊神经受压的潜在因素。再看椎管外口,它与神经根的面积看似相差很远。第一腰神经根只为同序数椎间管的1/12,即使第45腰神经较粗也只是同序数椎间管的1/5左右,看似有较大的空间,实际上,椎间管内外口下半只留一缝隙,有效空间较小。特别在内口有盘黄间隙空间就更小。另外,椎间管内存在纤维隔,使神经固定在一个比较窄小的孔道内,又同时有动脉、静脉通过,帮使其有效空间更为减小。再者,第45腰神经还有以下特点:(1)神经根较粗。(2)行程长,斜行。(3)脊神经节偏内侧,靠近椎间管内口。(4)神经根与椎间管的面积比值大。神经实际活动余地是很小的。另一方面,第45腰神经通道也存在一些致病的潜在因素:(1)椎管矢、横径较小,椎管容积也最小。(2)侧隐窝明显,矢径最小。(3L45L5S1椎间盘最厚,正常即向后有一定程度膨出。(4)黄韧带较厚。(5)盘黄间隙减小。(6)椎间管较长,管内及外口的纤维隔均较薄,支持作用较弱,如神经根坠入椎间管下部,更易遭受卡压。
     
上述先从椎体及椎间隙同神经根的关系的解剖。下面再从腰部筋膜及肌群同神经的关系继续阐明腰部病变与下肢疼痛的观点:先从腰部的筋膜说起,分为浅筋膜及深筋膜。浅筋膜是皮下筋膜的连续,通过结缔组织纤维束同深筋膜相连,浅筋膜中有大量的皮神经及血管。都是小支,发自深层的神经和血管。深筋膜即固有筋膜,它又分浅深两层。浅层很薄弱,上续我廓背面骨膜的深筋膜浅层,侧方连腹前外侧壁的深筋膜,向下附着于髂嵴,并和臀筋膜延续,,内侧方于人体正中平面附至各腰椎棘突、骶中棘和连结各棘突游离端的棘上韧带。深部深筋膜浅层薄弱,深层较厚,与背部深层筋膜相续,合称胸腰筋膜。其中又分前中后三层。前层覆盖于腰方肌前面,内侧附于腰椎横突尖,向下附着髂腰韧带和髂嵴后。中层位于竖脊肌与腰方肌之间,内侧附于腰椎横突尖和横突之间韧带,外侧在腰方肌外侧与前层结合形成腰方肌鞘。后层在竖脊肌表面,与背阔肌和下后锯肌腱结合,向下附于髂嵴和骶外侧嵴,内侧附于腰椎棘突、棘是韧带和骶正中嵴,外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合,形成竖脊肌鞘。由上可以看出,腰背筋膜既是间隔各肌的筋膜,也是一些骨骼肌腱性肌肉起始的附着部位。腰背筋膜后层在髂后上棘连线心目与竖脊肌总腱间隔以少量疏松结缔组织及脂肪,形成腰背筋膜下间隙,腰神经后外侧皮穿行其中。腰部活动度大,在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤。
     
讲一下腰部的肌肉组织及它的神经支配。主要的肌肉有腰大肌、腰方肌、竖脊肌、背阔肌、横突棘肌等。先从竖脊肌说起。它是背肌中最强大的肌肉,下端起始于骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和腰背筋膜,腰部分为三个肌柱上行,内侧为棘肌、中间为最长肌,外侧为髂肋肌。棘肌在最内侧,紧帖于棘突的两侧,具有伸脊柱的使用,受脊神经T2—L1后支支配。最长肌,在髂肋肌内侧深层受脊神经C1—L5后支支配。髂肋肌。其作用为一侧收缩时,使躯干向现侧屈曲;两侧收缩时,则竖直躯干,受C8—L1后支支配。横突棘肌由多数斜行的肌束组成,被竖脊肌所覆盖,其肌纤维起自下位椎骨的横突,斜向内上方止于上位椎骨棘突。由浅入深可分为三层,即半棘肌、多裂肌、回旋肌。横突棘肌两侧同时收缩,使脊柱伸直;单侧收缩时使脊柱转向对侧。半棘肌受脊神经T1—T11支配。多裂肌起自骶骨后面、髂后上棘主骶髂后韧带;在腰部,起自乳突,神经支配C3—S5后支支配。回旋肌受T1—T11支配。腰方肌信位于腹腔后壁腰椎的两旁,腰背筋膜中层,后邻竖脊肌;前方借腰背筋膜前层与腹横筋膜相隔,为长方形的扁肌,下端较宽。起自髂嵴后部的内唇、髂腰韧带及下方3—4个腰椎横突。肌纤维斜向内上方止于第12肋骨内侧半下缘和止方4个腰椎横突及T12椎体。一侧收缩时使脊柱侧屈,两侧时可以稳定躯干。腰方肌受腰丛T12—L3支配。腰大肌位于腰椎侧面,脊柱腰段椎体与横突之间的深沟内。起自T12椎体下缘至L5椎体上缘和椎间盘的侧面,性以及全部腰椎横突。止于股骨小转子。腰大肌收缩时,可屈曲大腿并旋外,当大腿被固定时,则屈脊柱腰段而使躯干前屈。受腰丛的肌支T12L1—L4支配。腰小肌位于腰大肌的前面,上端起自T12椎体及L1椎体的侧面,下端止于髂耻隆起,并以腱移行于髂筋膜和耻骨梳韧带。此肌收缩时,使脊柱腰段屈向同侧,并紧张髂筋膜;腰小肌受腰丛的肌支L1—L2支配。上述只是大体说了一下与下肢疼痛有关的部分肌群及它的神经支配。下面需要说明的是其第三要素,那就是腰神经的走行及分布。
    
腰骶尾部神经:腰骶尾部神经有第12胸神经、各腰神经的后支、在腰大肌内的腰丛及其分支,骶尾神经,以及腰盆部交感干。(一)腰神经的后支:于椎间孔处在脊神经节外侧从脊神经发出后向后行,经上关节突和横突根部上缘之间的骨纤维孔,至横突间韧带内侧缘分为后内、外侧支。腰神经后支通过的骨纤维孔位于椎间孔的后外方,开口向后,与椎间孔的方向垂直。其内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。上外侧界为横突间韧带的内侧缘,下界为下位椎骨横突的上缘。其又分为后外侧支及后内侧支。先来说一下后外侧支:第1—3腰神经的后外侧支较粗,出骨纤维孔后斜向下外方,在接近下位椎骨横突后面中份处进入竖脊肌,然后自不同部位穿出该肌。第4—5腰神经的后外侧支较细也短,出骨纤维孔后斜向上外侧方,越下位椎骨横突后面的外侧份进入竖脊肌,终支数支。它们是由下位近三个椎体的竖脊肌穿出。外侧支穿出后,通常帖竖脊肌表面下行一段距离,至下一个棘突平面再穿出腰背筋膜后层。后外侧支的分支分布于椎间关节连线外侧方的结构,如腰背筋膜、竖脊肌、横突间韧带和髂腰韧带。此外第12胸神经的后外侧支及第1-3后外侧,还分出皮支在竖脊肌内、外经过重新组合,于竖脊肌外侧缘邻近髂嵴外穿出腰背筋膜后层,组成臀上皮神经,越髂嵴抵达臀区皮肤,亦可到达股骨大转子平面。而臀上皮神经穿出筋膜的部位被筋膜固定,跨过髂嵴后则行于浅筋膜中,愈向下位置愈浅。当躯干做旋转运动时皮肤和浅筋膜等浅层结构活动度大,深层结构活动度小。后内侧支自后支分出后,行径横突间韧带内侧比与下位椎体上关节突根部外侧缘之间,绕上关节突的外侧缘走向后下内侧方。横过横突的后面,进入乳突与副突之间的骨纤维管。出管后斜向下内侧方,至椎弓板后面,再向下越过1-3个椎骨,分布于椎间关节连线内侧方的结构(如棘间肌、多裂肌、椎间关节囊、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等)。第5 腰神经后内侧支在骶翼的骨沟内分出。转向后内侧下方,经骨纤维管到达骶中嵴侧方,终止于多裂肌等。后内侧支通过的骨纤维管位于腰椎乳突与副突之间的骨沟内,身外上斜上内下,由上、下、前、后四壁构成。管的前、上、下三壁全是骨质,只有后壁为韧带。如此骨纤维管的内口呈裂隙状。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带,又须通过骨纤维管,故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维管内径的改变均可刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛而放射至椎间关节多裂肌、棘间韧带、棘上韧带和黄韧带等部位。由此可见在正常的状态下这些孔管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用,但是由于孔道细小,周围结构弹性差,而上腰部活动度又在,很容易拉伤。或因骨质增生使孔道变窄,压迫通过的神经和血管,导致腰腿痛。(二)腰神经的前支:由上而下逐渐变粗。第12胸神经加入到腰丛的占50%。第1-=4腰神经的前大部分加入腰丛。第4腰神经的一部分与第5腰神经前支合成腰骶干,参于骶丛的组成。而腰丛位于腰方肌的内侧面,腰大肌后侧,腰椎横突前缘。其分出的许多的肌支中与下肢痛有密切相关的神经主要有这么几条;股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、副闭孔神经。分别叙述一下。股外侧皮神经来自第23腰神经前支的后股。出现于腰大肌外侧缘,斜向外下方,经髂肌前面,在髂前上棘内侧的近旁,穿经腹股沟韧带深侧至股部;经缝匠肌的前面,或穿过该肌上部,分为前、后2支。先在阔筋膜的深面走行,继穿出阔筋膜,至浅筋膜内。(!)前支在髂前上棘下侧约10厘米处,穿出阔筋膜下降分布于大腿前外侧,直达膝关节的皮肤,其终未支可与股神经的股前皮神经及隐神经的髌下支,形成髌神经丛。(2)后支在前支的稍上方,穿出阔筋膜,发出分支,分布于大腿外侧部的皮肤。股神经为腰丛中最大的一支,由第2-4腰神经前支的后股组成。穿腰大肌,在该肌下部外侧穿出,在髂筋膜后面,沿髂肌前面下降,经腹股沟韧带深面的肌腔隙至股部,于股三角内,先分为前、后两股,再各分为肌支和皮支。而股神经前股的终未支常为2-3支,有至耻骨肌、缝匠肌的肌支及股前皮神经,股前皮神经可分为股中间皮神经及股内侧皮神经2部分。股神经后股的终未支可支配股四头肌的肌支和膝关节支。闭孔神经起于第2-4腰神经前支的前股,来自第3腰神经的纤维最多、第2腰神经的纤维最少。闭孔神经行于腰大肌内侧缘,其前支为浅支,于闭孔外肌的前缘下降,经行于短收肌及耻骨肌、长收肌之间还在缝匠肌的下缘加入缝匠肌下丛,在行进中还发出关节支、肌支、皮支及至股动脉的分支。在近闭孔处发出关节支至髋关节;还有发出至股薄肌、长收肌及短收肌的肌支。后支为深支,穿闭孔外肌的上部,于短收肌及大收肌之间下降,其分支有肌支及关节支。肌支来支配闭孔外肌、大收肌的斜纤维部分及短收肌,而关节支有一细小的分支至膝关节穿大收肌的下部向后行分布于膝关节囊、交叉韧带及附近结构。副闭孔神经为一小支起于第34腰神经前支的前股,沿腰大肌内侧缘下降,跨过耻骨上支,在耻骨肌深侧分成3支,一支自耻骨肌的深面进入该肌;一支为关节支,入髋关节;另一支可与闭孔神经的前支连结。有时副闭孔神经为惟一支配耻骨肌的神经。肌支 至腰小肌的为第1 腰神经,至髂肌的肌支。起于第2-3腰神经至腰大肌。
    
腰骶干由第4腰神经前支的一小部分和第5腰神经前支的全部合成,位于腰大肌的深侧,帖近骶翼;经髂总动脉及静脉后侧,至闭孔神经内侧;其与闭孔神经之间隔髂腰动脉下行入骨盆,与第12骶神经连结,形成骶丛上干。骶丛分支有股后皮神经、臀内侧皮神经、梨状肌神经、臀上神经、臀下神经、股方肌神经、闭孔神经、坐骨神经及阴部神经等。骶神经的外侧支在骶骨背面结合成袢,发出分支至骶结节韧带后面,又形成第2对神经袢再分出23支皮支,称为臀内侧皮神经,穿臀大肌及深筋膜达浅筋膜内,分布于自髂后上棘至尾骨尖端的臀部内侧皮肤。其浅支与腰神经后支交通。其内侧支细小终于多裂肌。
    
上面大体把腰骶部的解剖分析完毕,那众所周知我们人体下肢的肌肉及关节皮肤都是来自于腰骶部的脊神经支配。所以人体的下肢出现病理性变化的时候我们是不是就应该考虑一下腰部的神经支配呢,答案是肯定的,下面我们通过解剖的关节结合常见的病例来分析一下腿痛与腰部病变的直接关系。
   
下肢的解剖特点得从髋关节及周围的软组织结构说起。髋部系指以髋为中心的部位,是下肢的神经、血管、肌肉和骨骼等结构的衔接。髋关节具有较大的强度与稳固性,从而保证了人体的躯干保持直立的姿势,并且它又有相当大的灵活性,能够在相当大的范围内完成前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。所以这些运动都必须有强大的肌肉做基础。也容易损伤软组织。那软组织的解剖就尤为重要。下面主要把软组织说一下。髋前区的浅筋膜分为浅层及深层,浅层向下移行与髋前区的浅筋膜相互延续。深筋膜在中线处其紧紧附着于白线上,其向下行移行,并在腹股沟韧带的下方约一横指处,紧附于股部的深筋膜。腹外斜肌为腹外斜肌在腹股沟区移行所形成的腱膜,其纤维方向主要为由外上朝向内下方,该腱膜于耻骨结节外上方形成一三角形的裂隙称之不腹股沟管浅环,(1)腹股沟韧带为腹外斜肌肌腱的下缘在位于髂前上棘与耻骨结节之间的区域向后上反折形成的韧带状结构。(2)阔筋膜;即髋前区的深筋膜。该筋膜的上方附着于腹股沟韧带、髂前上棘、耻骨结节以及耻骨弓等处,并向外移行为臀筋膜,附着于髂嵴外唇处。其髂前区的肌肉为腹直肌 位于髋前区处的腹直肌为该肌的下部分。是以肌腱起自耻骨联合与耻骨嵴处,抵止于胸骨剑突以及第5-7肋软骨处。它的神经支配是第5—12肋间神经、髂腹下神经的分支。髂腰肌为髂关节屈曲肌群中起主要作用的肌肉,该肌是髂肌和腰大肌的合称。它位于髋关节的前面,一部分纤维起自第12胸椎以及全部腰椎的侧面;另一部分肌纤维则起自髂窝处,由髂窝及腹后壁处向下方移行,两处的肌纤维联合腱而抵止于股骨小转子处。当髋关节近端固定时,髂腰肌的肌力方向是由后下方斜向前上方,其可使大腿于髋关节处进行屈曲运动并作外旋运动;当髋关节远端固定时,髂腰肌的肌力方向是由后上方斜向前下方,可使骨盆与躯干保持前屈的状态。此肌收缩时,可完成抬腿、弯腰以及跑步等运动。由于髂腰肌的定点位置较高,而止点又靠近于髋关节的中心,且其肌****积较大而力量也相应较强,当该肌收缩时,大腿可充分地抬高,以增大其步幅。帮髂腰肌稍收缩,就使髋关节移动较大的距离。它的神经支配是由胸12至腰4的脊神经。缝匠肌  是人体中最长的肌肉,其屈髋的肌力较强,它位于大腿的前面以及内侧面的皮下以短窄的肌腱起自髂前上棘以及其下方的骨面处。肌腱的下端跨越大半腱肌和半膜肌的表面,最终抵止于胫骨上端的前缘内以及胫骨粗隆的内侧面。该肌收缩时能使小腿及大腿屈曲,并可使已屈曲的髋关节旋外并外展,它的神经支配是由股神经(L2-3)的分支来完成。股四头肌是由四块不同的肌肉组成,分别是股内侧肌、股外侧肌、股直肌、股中间肌。(1)股内侧肌 位于股前内侧部,起自股骨大转子的下部、股骨粗隆内侧肌间隔处,其起点的内外缘分别与内收肌以及股中间肌相结合,其肌纤维向下移行而抵止于胫骨粗隆处。它是由股神经(L2—L4)所发出的股内侧肌支进行支配的。(2)股外侧肌 位于阔筋膜张肌与股直肌的后下方,臀大肌位于其后为大而扁平的肌肉。它起自股骨转子间线的上部,以及位于股骨大转子下缘处的臀肌粗隆外侧唇的上部等处,其纤维向前下方移行,并覆盖于股骨体的前面以及其外侧面,并抵止于髌内的外侧缘处,它是由股神经(L2—L4)的分支进行支配。(3)股直肌 起点形成一短而坚强的肌腱,分为两个头:分叉的一头为直头,自髂前下棘出,与肌纤维的走行方向一致;分叉的另一头则称为反折头,起自髋臼的上部,与直头形成钝角或直角与股四头肌的其它部分融合,形成坚强的肌四头肌肌腱,止于髂骨底及其两侧处,最终止于胫骨粗隆处。是由股神经(L2—L4)支配。(4)股中间肌起自股骨前面及其外侧面上2/3的区域该肌紧帖股骨干的前面,并与股内外侧肌形成部分融合,而后一同向下移行为股四头肌腱。它是由股神经(L2—L4)进行支配。再说一下其它的肌群:股薄肌 位于缝匠肌与半膜肌间的区域,存在于长收肌的后内侧,该肌起自耻骨弓处,起始处的肌腱较宽但较薄,最终止于胫骨的内侧髁,作用是内收大腿,神经支配是由闭孔神经(L2—4)的前支完成。耻骨肌位于长收肌的上方。起自耻骨梳以及耻骨上支处,以扁腱抵止于股骨的耻骨肌线处,该肌的部分纤维则止于髋关节囊,主要神经支配是来自股神经(L2-L3)分支,有时也会接受来自闭孔神经分支的支配。长收肌  以扁腱起耻骨体以及耻骨上动态的前面止部,抵止于股骨粗线内侧唇的中1/3处。主要参于收肌管的构成,股动脉有相当长的一段走行于其中,主要是由闭孔神经(L2-L3)的前支进行支配。短收肌  该肌位于大收同的前言,耻骨肌与长收肌的后方,起于耻骨本以及耻骨下支的前面,并抵止于股骨粗线内侧唇的上1/3处,大部分由闭孔神经(L2-L4)的前支进行支配,其少部分则由该神经的后支来支配。大收肌  起自耻骨下支、坐骨结节以及坐骨下支的前面处,其肌纤维向外移行并扩张,而后抵止于整个股骨粗线上及股骨内侧髁的上嵴部其主要由坐骨神经的分支胫神经进行支配。髂前区的皮神经分布主要有股神经前支、生殖股神经股支、髂腹股沟神经以及股外侧皮神经。股神经前皮支分为前后两支,前支在股中1/3处穿出阔筋膜,沿大腿隐静脉的外侧向下行,可达到膝关节的前方,后支则沿缝匠肌的后缘而向下移行至膝关节的内侧,后由阔筋膜穿出,分出数条分支到达小腿的中部。股中间皮神经沿股中线处穿出阔筋膜,分为两支下降,其主要分布于股前面中、下部的皮肤。生殖股神经股支 分布于股三角区域年的皮肤。髂腹股沟神经分布于股上部内侧区域的皮肤。股外侧皮神经 分布于肥前外侧皮肤。
    
髋后区包括髋关节后的区域以及股后区的上半部分。其筋膜也是容易病变的组织。所以也将其详细说一下。其浅筋膜在臀部是比较发达,其上方与腰背部的浅筋膜相延续,而其下部及其外侧部则与股部的浅筋膜相延续,春内侧在位于骶骨背成处以及髂后上棘附近的区域内较薄。在臀部浅筋膜中包含着浅表的血管以及神经。其主要由臀区的皮神经所支配。臀区的皮神经包括以下三组神经;(1)臀上皮神经  臀上皮神经有3支。主要由腰神经后支的外侧支组成。腰神经后支的外侧支向外下方移行,发出肌支以支配附近的肌肉,而其皮支则在竖脊肌的外缘与髂嵴交点附近的区域,经胸腰筋膜后层穿出,抵达臀 部的皮下区域,3条皮神经的走行情况如下;第1 腰神经后支的外侧支主要分布于臀 中肌表面上部的区域内。第2腰神经后支的外侧支较粗大。主要分布于臀大肌的唾层以及臀中肌表面的下部。第3腰神经后支的外侧支所处的位置最深,其下方可到达臀沟的区域。(2)臀中皮神经  也有3 支,主要是由第1—3骶神经后的外侧支组成,分布区域小主要分布于臀内侧部的皮下。(3)臀下皮神经 主要分面于臀 大肌下部以及其侧部的皮下。
    
臀部的深层结构首先从其深筋膜说起;该筋膜的上部与髂嵴紧密相连,其筋膜纤维向下方移行为股后区的深筋膜。臀筋膜在臀大肌的上缘分为浅、深两层,覆盖于阔筋膜张肌、臀大肌以及臀中肌之上,于该筋膜的下方,位于其后的为臀大肌,位于中间区域的为臀中肌,。臀筋膜的外上方的部分覆盖于臀中肌之上。该筋膜下方的部分于股骨大转子处的外侧面明显增厚,与臀大肌以及阔筋膜张肌的腱膜相融合,向下参与髂胫束的构成。其外侧移行为阔筋膜。
   
臀部肌肉组织 先从臀大肌说起,臀大肌的实际上是属于髋外肌,位于臀区肌群的浅层,为在体最大的肌肉,其中一部分肌腱起自髂骨臀后线处的髂骨臀面,另一部分肌腱以短腱的形式起自骶骨下部、髂后上棘以及尾骨的背面等处,以及骶结节韧带、两骨间的韧带与一部分胸腰筋膜处。该肌的起点比较广泛,在髂嵴的附着部分占据了髂嵴全长的后1/4部分,主要向外下方平等延续。臀大肌的止腱几乎呈腱板状,其3/4部分斜行跨越股骨大转子而移行至髂胫束的深面,与之相延续,腱板的下1/4部分则穿经大收肌与股外侧肌之间的区域而止于股骨臀肌粗隆处。当髋关节近端固定时,臀大肌拉力方向是由前外下方斜向后内上方;当臀大肌收缩时,可使大腿在髋关节处做伸展运动,并可做内收及内旋运动。臀大肌是伸髋肌中最强有力的一曜肌肉;当臀大肌外上中的肌纤维收缩时,还可使大腿做外展运动。因此,臀大肌在人体进行起立、登高、步行以及弹跳时所起的作用非常的重要。臀大肌的神经支配是由臀下神经(L1—S2)分支完成。臀中肌  位于臀区肌群的中层,起自臀前线上方与臀后线前方的髂骨骨面、阔筋膜以及骨嵴外唇处,其肌纤维形成移行为一扇形而扁平肌束,抵止于股骨大转子滑囊。臀中肌主要功能是使髋关节外展,是由臀上神经(L4—S1)上支与下支进行支配的。 梨状肌  位于臀区肌群的中层。梨状肌的上缘与臀中肌相邻,梨状肌大部分骨纤维起自骶骨第2—4骶前孔的外侧,当由骨盆移行出来后,另有骶棘肌韧带、骶结节韧带以及骶髂关节囊的附加纤维参与组成,出骨盆后其肌纤维移行为肌腱,紧帖髋关节囊的后上方并向外方移行,抵止于股骨大转上缘的后部,梨状腱抵止处的下方即为髋关节囊,该囊与梨状肌间可能会存在有大小不等的滑囊,当患有滑囊炎时,这些滑膜囊可刺激梨状肌而使其挛缩从而引起坐骨神经痛。当髋关节处于屈曲位时,梨状肌可使髋关节外展,当髋关节处于伸直位时,梨状肌可使髋关节旋外。其神经支配S1-S3分支完成。股方肌  位于臀区肌群的中层,起自坐骨结节的外侧面,抵止于股骨大转子后面的股方肌结节处。其下缘与坐骨结节的下端处在同一平面上,并越过股骨不转子的后面。它是由臀下神经进行支配,该神经与股方肌的肌支均由L5—S1的前股所发出。 闭孔内肌  位于臀区肌群的中层,帖于骨盆的侧壁,它起自闭孔的内面以及周围的骨面,止于转子窝的内侧面。其神经支配由臀下神经进行支配,该神经所发出的支配闭孔内肌的肌支第由L4—S2的前股发出。闭孔外肌位于臀区肌群的深层。其起于闭孔膜外面以及其周围的骨面,止于股骨的转子窝。其神经支配由闭孔神经以及骶丛神经。

    股后区上部的肌肉  股二头肌 起点分为长短头;长头起自坐骨结节上部下内方的压迹处;短头起自股骨粗线的外侧唇下方的外侧肌间隔处,二者在下端合并为一条肌腱,并敢终抵止于腓骨小头处。 半膜肌 起自坐骨纡节上外方的压迹处,止于胫骨内侧髁后方的横沟与腘肌筋膜处。其肌纤维向 方移行而扩张,形成膝关节囊后方的腘斜韧带。半腱肌 起自坐骨结节的上部,最终抵止于胫骨粗隆的内侧面。上述三组肌肉统称为股后肌三者都起自坐骨结节,止点都跨过股骨而止于相应的小腿骨处。大收肌的坐骨部 起自坐骨结节下部,在位于股骨下1/3段的地方抵止于收肌结节处。下延与其膝关节的胫侧副韧带相延续,所以,又可称间接抵止于小腿骨处。股后区(上部)的肌群主要由坐骨神经L4—5S1—S2)分支支配。
   
髋外侧区的软组织的浅筋膜由前向后依次存在以下皮神经:(1)股外侧皮神经分布于大腿前外侧区域内皮肤处。(2)肋下神经:第12胸神经的外侧皮支,该神经发出2-3束,分布于髂嵴以及该处肌肉上部区域内的皮肤处。(3)髂嵴下神经的外侧皮支。及臀上皮神经。
髋外侧区的深筋膜主要为臀筋膜的一部分,其内侧附着于骶骨背面的区域上,其止方附于髂嵴的外唇处,并向下前方移行为阔筋膜,因筋膜与肌肉结合牢固;实为髂胫束的一部分。髂胫束为位于大腿外侧的阔筋膜所增厚的部分,在位于髂嵴外侧唇前部以及胫骨外侧髁之间的区域内,该结构非常紧张,并在股骨大转子所在的平面同阔筋膜张肌、臀大肌的肌腱一起进入髂胫束,该结构对于人体的直立的维持起着重要的作用。髋外侧区的肌肉主要是阔筋膜张肌由臀上神经(L4—L5)的阔筋膜张肌支进行支配。
  
平时工作中最常见的下肢的病变可能膝关节部位疼痛是最多的。其中包括膝关节骨生关节炎、内侧副韧带损伤、髌骨软化症、臀中肌炎、梨状肌炎、髋关节炎等等。还有下肢多处的皮神经卡压症及部分难以治疗的下肢麻木、小腿外侧凉无力等症状及体征,都是困绕我们大多数疼痛医生的难题。我们一一来分析一下,从中找到更好的解决的办法。
   
从我们常见的膝关节疼痛病变说起;先大体说一下膝关节的解剖。膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨及其周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织共同构成。外侧髁高,限制髌骨脱位。前后交叉韧带对膝关节的稳定起的作用:前交叉韧带限制胫骨过度前移,后交叉韧带限制胫骨过度后移,两者共同限制膝关节的过伸,胫骨的旋转,限制伸膝位侧方活动。
    
膝关节伸膝装置:股四头肌肌腱、髌骨及髌韧带组成了伸膝装置。膝关节内侧支持结构:第一层是包裹缝匠肌的深筋膜;第二层胫侧副韧带浅层;第三层是关节囊。膝关节的外侧支持结构:第一层是筋膜层,第二层是腓侧副韧带,第三层是关节囊。前交叉韧带:上端附着在股骨外髁内侧面的后半部分,下端附着在胫骨髁间区和内侧髁间结节之间,并与内外侧半月板前角相连接。宽约11mm,长约38mm,屈膝时,其前内侧紧张,后外侧松弛。屈膝45度时前交叉韧带松弛度最大。作用:1、限制胫骨过度前移;2、限制膝关节 过伸;3、限制胫骨的旋转;4、限制伸膝位的侧向活动。后交叉韧带:上端附着在股骨内髁外侧面的后半部分,下端附着在髁间隆起的槽沟内,部分纤维与外侧半月板手角相连。宽约13mm,长约38mm。屈膝时后部纤维松弛,前部紧张,屈曲30度时,大部分纤维均紧张。作用:1、限制胫骨过度后移。2、限制膝过伸;3、限制膝关节旋转活动。
    
运动膝关节的肌肉主要分为两类:伸膝肌和屈膝肌。伸膝肌指的是股四头肌,其四部分肌肉不同程度地负责膝关节的伸直。包括股直肌、股外侧肌、股内侧肌、股中间肌。屈膝肌主要包括股二头肌,腘肌。把膝关节的解剖清楚以后,我们来重点分析一下它的支持肌及运动肌。膝关节前面的肌肉主要是股四头肌在髌骨面延续为股四头肌腱止于髌骨,在此继续延伸形成髌韧带止于胫骨粗隆。而股外侧肌下部发出的纤维与覆盖髌骨的股直肌纤维前面交叉,并位于两侧,使股四头肌及髌骨与周围的筋膜结合牢固,从而加强膝关节囊及维持髌骨的稳定。而支配股四头肌的神经为来自腰2—4神经纤维支配。止于膝关节内侧前面的缝匠肌的神经支配为L2-3神经。膝关节内侧肌肉的支持肌为:股薄肌的神经支配为L2-4。,内收长肌的神经支配为L2-3。耻骨肌为L2-3。内收短肌为L2-4,内收大肌为L3-4。膝关节后侧肌群这半腱肌、半膜肌的神经支配为L4-5S1腓肠肌及腘绳肌的神经支配来自L4-5S1跖肌的神经来自L4-5S1。膝关节内外侧肌肉 股二关肌、阔筋膜肌膝关节周围的肌肉为稳定膝关节的静力因素。它们的神经支配同样来自L4-5S1。而膝关节前部受股神经肌皮支、闭孔神经前支及隐神经支配;后部由坐骨神经及其分支胫神经、腓总神经及闭孔神经后支支配。而膝关节又是人体最强大的关节,所以其周围的肌肉在膝关节运动中各负其责。同时膝关节又是人体中运动量最大的关节。人在行走的过程中,它首先要支持人体的大部分体重。其活动又是最频繁,又因它的复杂性决定了其是最容易受伤的关节。但是在我们日常生活中,大多数的膝关节疼痛病人并没有明显的外伤史。多数人的自述为受凉。查体的时候有的病人有明显的压痛点,可还有很多的病早期没有明显的压痛。自述酸胀痛。行走时加重。或者有的病人说与活动没有关系。所以其表现形式是多种多样。在此我们先排除外伤引起的病理改变。我们主要讲述在没有直接的外力作用下出现的病变。首先指出膝关节的痛点多数位于肌肉的止点,或者起点。比如常说的髌骨软化症。它的主要的病变即为髌骨的营养缺失。而导致营养缺失的原因,书上说不明原因。但是我们可以从它的解剖分析一下就不难理解了。

 

来顶一下
返回首页
返回首页
发表评论 共有条评论
用户名: 密码:
验证码: 匿名发表
推荐资讯
病治有缘人--扁鹊的六不治
病治有缘人--扁鹊的六
脊椎错位与病症关系
脊椎错位与病症关系
什么是脊源性疾病
什么是脊源性疾病
《颈胸腰部伤痛诊治法》-曹氏整脊正骨-曹玉文
《颈胸腰部伤痛诊治法
相关文章
    无相关信息
栏目更新
栏目热门